河南 开封市儿童医院

小儿急性肾衰竭诊断标准及治疗进展

急性肾衰竭是儿科临床常见的危重症肾脏，不仅病死率高，而且发病率呈逐年增高趋势。由于谱的变化，急性肾衰竭患儿逐年增多。据北京儿童医院资料统计，A,JL急性肾衰竭占肾脏疾病出院病例数由1985―1995年的0．44％上升至1996―2006年的1．68％。因此，早期诊断、早期治疗和尽力改善儿童急性肾衰竭的预后是儿科医师面临的严峻挑战。

1急性肾衰竭的定义

急性肾衰竭是由于不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失所造成的一组临床综合征。临床主要表现为显著的氮质血症、水电解质紊乱和酸碱平衡失调，多数患儿伴少尿或无尿，部分病例如氨基糖苷类抗生素（庆大霉素等）所致急性。肾衰竭，尿量可不减少。

2005年9月，肾脏病和医学界学者在荷兰阿姆斯特丹联合举办了急性肾衰竭国际研讨会，拟将急性肾衰竭改名为急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI），提出了AKI定义和分期的统一标准，同时围绕AKI定义、分期及早期诊断的生物学标志物等问题进行了探讨。

1．1AKI的定义不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、。肾组织检查或影像学方面的肾损伤标志

1．2AKI的诊断标准肾功能在48h内突然降低，至少2次血肌酐（cr）升高的绝对值／>26．5txmol／L；或血cr较前一次升高50％；或持续6h以上尿量<0．5mL／（kg・h）。1．3AKI的分期以血cr和尿量值为标准将AKI划分

为3期见表1。

1．4新标准的特点（1）界定了诊断AKI的时间窗，即48h；提高了AKI诊断的敏感性，即血cr轻微升高≥26．5txmol／L。为临床早期诊断和干预提供了更大可能性。（2）新诊断标准既包括血Cr绝对值的改变，也包括相对于年龄、性别和体质量指数等差异值的改变，不需要基础cr水平，但要求48h内至少2次cr值达标。（3）尿量仍然是诊断AKI的重要指标。（4）诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况还需大量临床研究证实。

1．5肾损伤的生物学标志物血Cr变化是非特异

性的，其无法区分肾损伤的性质和类型，也不能明确肾小球或肾小管病变的位置和程度。因此，血Cr并不是最佳、最灵敏和最准确可靠的肾损伤标志物。目前正在研究的一些判断。肾损伤的生物学标志物（如IL一18、cystatinC、肾损伤因子1、中性粒细胞明胶酶相关蛋白和半胱氨酸肝素结合蛋白）及影像学检查（如功能性磁共振）仍处于动物实验或临床应用初始阶段。这些标志物虽然初步显示了良好应用前景，但多数仍局限于评估肾小管缺血性损伤，故实际临床意义尚需进一步证实。探索更新更敏感的早期诊断AKI的方法依然是肾脏病学研究的热点，寻找判断AKI预后的生物学标志物是临床中的重要课题。

2小儿急性肾衰竭的鉴别诊断

应注意鉴别小儿。肾前、肾性及肾后性肾衰竭。近年来，儿童结石的发病率逐年增高，双输尿管结石导致的急性梗阻性肾衰竭亦逐年增多，突然出现无尿、水电解质紊乱不明显、病程短、一般状况尚好的急性肾衰竭患儿须考虑有无尿路结石导致的尿路梗阻，腹部B超常有助于诊断。鉴别肾前和肾性肾衰竭可以根据详细病史、体征、补液或利尿试验来鉴别。既往常应用钠排泄分数作为鉴别指标，因利尿剂的应用会影响其数值，有学者提出测定尿素氮排泄分数（FEUN）很少受利尿剂的影响，敏感性及特异性更好，可以作为鉴别指标，肾前性肾衰竭时FEUN≤35％。

3小儿急性肾衰竭的治疗

3．1消除病因（1）积极抗感染：选用合适的药物和剂量，以免加重肾损伤。（2）肾后性肾衰竭：尽快解除梗阻。尿路结石梗阻并急性肾衰竭应尽快清除结石，同时行结石分析，查尿钙／Cr（餐前、后）、24h尿钙定量、尿筛查、甲状旁腺素、血钙磷酶、静脉肾盂造影、排泄性尿道膀胱造影，以了解患儿是否存在诱发结石的高危因素，针对病因予以治疗，预防再次发生结石，并应长期随访。（3）肾前性肾衰竭：注意补充液量，纠正休克，迅速恢复有效循环血量。

3．2减轻肾脏负担许多药物及毒性物质可损害肾小管，因此应合理用药，以避免毒性物质对肾脏的损害作

3．3保持水和电解质平衡（1）少尿期应严格控制液体输入量，量出为人，以防水中毒的发生。在多尿期，除注意补液外，还应注意补钠、补钾，以防脱水、低钠血症和低钾血症的发生。（2）处理高钾血症。高钾血症威胁生命，应紧急处理。严重高钾血症时，应用透析疗法。（3）纠正酸中毒。严重酸中毒（动脉pH<7．15，血清碳酸氢盐<8mmol／L）增加心肌易激惹性，故须处理。由于快速输入碱性液的危险，只需经静脉矫正部分酸中毒，予碳酸氢盐使动脉pH上升至7．2（约合血清碳酸氢盐12mmo~L）（4）低钠血症：血清钠<120mmol／L则增加发生脑水肿及中枢出血的危险，须经静脉滴人高张（30g／L）氯化钠，将血清钠提高至125mmol／L。予高张盐水的危险性：体液扩张、及充血性心力衰竭。如出现上述情况，须考虑透析疗法。

3．4控制氮质血症（1）滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢。（2）静脉内缓慢滴注必需氨基酸，以促进蛋白质的合成，降低尿素氮上升的速度，并加速肾小管上皮的再生。（3）采用透析疗法：透析疗法是抢救急性肾衰竭最有效的措施，包括腹膜透析、血液透析、单纯超滤和（或）序贯超滤、连续性动静脉血液滤过及连续动静脉血液滤过和透析、血液灌流、血浆置换、吸附式血液透析。