ICU中急性肾衰竭的早期诊断与防治(页 1)
110青岛网 时间:2011-11-04 15:30:00
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[size=12pt]****HiddenMessage*****
[size=12pt]急性肾衰竭是严重威胁危重病患者生命的常见疾病。流行病学调查显示ICU中急性肾衰竭的患病率高达31%，甚至有报道达到78%。[/size][size=12pt]心脏术后肾功能障碍是影响病人生存独立因素，OR值是无肾功能障碍的7.9倍。对需要肾脏替代治疗的危重病人的研究也显示，疾病严重程度类似情况下，伴有[/size][size=12pt]急性肾衰竭[/size][size=12pt]病人的死亡风险高4倍（62.8%vs15.8%）。[/size][size=12pt]急性肾衰竭成为影响和决定ICU危重病人预后的关键性因素。加强ICU急性肾衰竭的早期诊断，积极防治，逆转急性肾衰竭的发生发展，对改善危重病人的预后，实属当务之急。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]一、急性肾衰竭的早期诊断与分级诊断[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]早期诊断是急性肾衰竭防治的关键。尽管急性肾衰竭已受到临床广泛的重视，治疗措施也取得长足的进步，遗憾的是，在教科书和文献中均缺乏统一的诊断标准，特别是危重病人急性肾衰竭的诊断标准。目前，对于急性肾衰竭的诊断标准多达三十多个[/size][size=12pt][1][/size][size=12pt]，甚至有学者以需要肾脏替代治疗作为诊断标准，这类病人的肾脏衰竭实际上已达到终末阶段，使早期治疗无从谈起，造成治疗延误。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]诊断标准不统一不但造成诊断和治疗的延误，而且也可造成流行病学研究结果不具可比性。文献报道ICU中急性肾衰竭的患病率1%~31%，而病死率也从19%到83%不等。若以肾脏替代治疗为急性肾衰竭的诊断标准，则病死率高达83%。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]诊断标准中肾功能损害程度与病死率明显相关。若以轻度肾功能损害为标准，则病死率明显较低，而以严重肾功能损害为标准，则病死率明显增加（R[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]=0.3963,P=0.007）。诊断标准中肾功能损害程度不同，急性肾衰竭患者的病死率也明显不同。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]急性肾衰竭理想的诊断标准应既能实现急性肾衰竭早期诊断，又能够准确反映其严重阶段。早期诊断有助于早期防治，是降低急性肾衰竭危重患者病死率的关键，但对急性肾衰竭终末阶段的研究和观察同样是重要的，比如，替代性治疗的疗效评估、终末急性肾衰竭对其它器官的影响和治疗，这也是目前存在众多不同诊断标准的原因。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]概括目前诸多的诊断标准，具有以下特点：（1）常用溶质清除能力间接反映肾脏功能，如血清肌酐浓度或尿素氮；（2）单位时间的尿量反映肾功能的急剧恶化，通常以24h尿量<400-500ml，或每小时尿量<0.5ml/kg持续24h；（3）对既往有肾脏损害病史者，采取不同标准[/size][size=12pt][1][/size][size=12pt]。这些特点对于建立新的诊断标准具有借鉴意义。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，由危重病和肾脏病专家组成的急性透析质量控制倡议组织（AcuteDialysisQualityInitiativeGroup）在2004年的第二次国际共识会议中，提出了急性肾衰竭的共识性分层诊断标准（表1）[/size][size=12pt][2][/size][size=12pt]。该标准试图涵盖从存在急性肾损伤危险性开始，到急性肾损伤的最严重阶段－急性肾功能衰竭的全过程，包括急性肾损伤危险（Risk）、急性肾损伤（Injury）、急性肾衰竭（Failure）三个阶段。同时这一标准也包括了肾功能丧失（Loss）和终末期肾功能丧失（End-stagekidneydisease）两个终末肾损害阶段。将这5个层次的英文的第一个字母连在一起，即RIFLE，因此，该急性肾损伤的分层诊断标准也称为RIFLE分层标准。[/size][size=12pt][/size]
[align=center][size=12pt][/size][/align]
[align=center][size=12pt]表1.急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[table][tr][td=1,1,163][size=12pt]分级[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]肾小球滤过率标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]尿量标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾损伤危险（Risk）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高1.5倍[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.5ml/kg.h持续6h[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾损伤（Injury）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高2倍[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.5ml/kg.h持续12h[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾衰竭（Failure）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高3倍，或血清肌酐[/size][size=12pt]³[/size][size=12pt]4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]肾功能丧失（Loss）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=2,1,404][align=center][size=12pt]肾功能完全丧失超过4周[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]终末性肾功能丧失[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]（End-stagekidneydisease）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=2,1,404][align=center][size=12pt]肾功能完全丧失超过3月[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][/table]
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[size=12pt]RIFLE分层诊断标准首先解决了急性肾衰竭的早期诊断问题，使临床早期诊断成为可能。该标准同时也包含了急性肾损害最严重的阶段－急性肾衰竭的诊断，并对终末期的肾功能丧失进行了定义。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]当然，RIFLE分层诊断标准的价值，还取决于其对急性肾功能损害的分层是否能够准确的反映危重患者的预后。RIFLE标准对急性肾功能损伤的分层能够用于评估接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的危重病患者的预后。Bell等学者回顾性的分析了需要CRRT治疗的危重病患者的预后，若以RIFLE标准对急性肾损伤进行分层分析，肾损伤程度为急性肾损伤危险（R）和急性肾损伤（I）的病死率分别为23.5%和22.0%，肾损伤程度达到急性肾衰竭（F）时，病死率显著增加到57.9%[/size][size=12pt][3][/size][size=12pt]。对于接受CRRT治疗的危重病人，RIFLE分层标准能够反映预后。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]最近，Hoste等学者进一步观察了RIFLE分层标准对5383例ICU危重病人的预后评估价值。根据RIFLE分层标准，67%的ICU危重病患者发生急性肾损害，其中急性肾损伤危险（R）、急性肾损伤（I）和急性肾衰竭（F）分别占12%、27%和28%[/size][size=12pt][4][/size][size=12pt]。28%（1510例）的ICU患者具有急性肾损伤危险（R），其中56%肾功能损害进一步恶化。不合并急性肾功能损害的患者病死率仅5.5%，发生急性肾功能损害者病死率明显增加。根据RIFLE标准对肾损害程度进行分层，急性肾损伤危险（R）、急性肾损伤（I）和急性肾衰竭（F）的病死率依次显著增加，分别为8.8%、11.4%和26.3%。可见，RIFLE分层标准能够有效的反映ICU危重病患者的预后，而且有助于急性肾损害的早期诊断，值得在ICU中推广应用[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]尽管RIFLE分层标准提出了急性肾功能损害的早期诊断标准，并通过分层能够有效的反映危重病患者的严重程度，但仍缺乏大规模的前瞻性研究对其进行评估，呼吁开展前瞻性多中心的临床观察，以评估RIFLE分层标准的早期诊断价值和预后价值。[/size][size=12pt][/size]
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[size=12pt]二、ICU中急性肾衰竭的早期防治[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]鉴于急性肾衰竭是导致危重病人预后凶险的重要原因，ICU危重病人是急性肾衰竭的高危人群，早期预防急性肾衰竭就显得十分重要。针对ICU中导致急性肾衰竭的常见原因，采取目标导向性的预防策略，有可能降低急性肾衰竭的患病率。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]1．严重感染导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]严重感染和感染性休克是导致缺血性急性肾衰竭的常见原因。严重感染患者中有9%-40%最终发生急性肾衰竭，感染的严重程度明显影响急性肾衰竭发生率。Rangel-Frausto的前瞻性研究显示，ICU全身性感染患者中有19%发生急性肾衰竭，随着感染恶化，急性肾衰竭患病率明显增加，严重感染和感染性休克患者急性肾衰竭的患病率分别达到23%和51%。当然，急性肾衰竭的发生，也使严重感染患者的病死率骤然升高。法国的一项研究显示，ICU严重感染患者的病死率高达45.2%，一旦发生急性肾衰，则病死率骤增到74.5%。可见早期防治严重感染导致的急性肾衰竭，对于最终改善严重感染的预后具有重要临床价值。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]缺血和炎症性损伤是严重感染导致急性肾衰竭的主要机制。上世纪九十年代以来，针对控制炎症反应的炎症性细胞因子单克隆抗体或阻断剂的研究一度给严重感染的治疗和急性肾衰竭的预防带来希望，然而，不仅单克隆抗体价格昂贵，而且所有的研究均以失败告终，看来试图单纯阻断一两个炎症介质来控制复杂的炎症反应网络，进而控制严重感染、预防急性肾衰竭的梦想，是难以实现的。积极纠正严重感染的低血容量状态，逆转肾脏缺血，就成为急性肾衰竭防治的希望。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]早期强化的目标性血流动力学（EGDT）是纠正严重感染肾脏低灌注的有效途径。Rivers等学者在严重感染或感染性休克发生6h内，通过积极液体复苏使中心静脉压（CVP）达到8-12mmHg，以纠正有效循环血容量不足，若平均动脉压仍低于65mmHg，则加用血管活性药物，恢复有效组织灌注。监测每小时尿量，使尿量>0.5ml/kg.h。同时监测中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]或SvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]），若ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]<70%，补充红细胞悬液，使红细胞压积>30%，以此重建和维持氧需要与氧供的平衡[/size][size=12pt][5][/size][size=12pt]。总的来说，EGDT6h的目标是CVP8-12mmHG，MAP>65mmHg，ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]>70％和尿量>0.5ml/kg.h。若6h内实现EGDT的目标，严重感染的病死率从46.5%显著降低到30.5%，而且急性肾衰竭的发生率也明显降低。早期有效的改善肾脏灌注成为预防严重患者发生急性肾衰竭的有效途径。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]至于早期液体复苏中液体种类对急性肾衰竭的发生的影响，目前尚无确切的证据说明胶体溶液和晶体溶液孰优孰劣，但是就恢复有效循环血量的速度和效率而言，胶体溶液明显优于晶体溶液。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]近年来，不同血管活性药物在急性肾衰竭防治中的地位备受关注。以往认为，多巴胺具有选择性肾血管扩张和增加尿量的作用，肾脏剂量的多巴胺[/size][size=12pt]（[/size][size=12pt]小剂量多巴胺[/size][size=12pt]）[/size][size=12pt]长期在临床上被广泛用于急性肾衰竭的防治。但多巴胺的肾脏保护作用缺乏充分的临床和实验研究证据：（1）[/size][size=12pt]3[/size][size=12pt]~[/size][size=12pt]5[/size][size=12pt]m[/size][size=12pt]g/kg.min[/size][size=12pt]的多巴胺对肾脏血管并无血管扩张作用，甚至有轻度的缩血管作用；（2）小剂量多巴胺增加尿量与其轻度抑制近曲小管钠的重吸收有关，但并不增加肌酐清除率；（3）大样本的临床对照研究观察了2ug/kg.min多巴胺对ICU危重患者急性肾衰竭的预防作用，结果既不能预防急性肾衰竭的发生，也不减少肾脏替代治疗的需要率；（4）最近一项荟萃分析也显示，小剂量多巴胺既不能预防危重病人发生急性肾衰竭，对病死率也无影响；（5）另外，多巴胺也存在明显不良作用，除引起心动过速外，还对垂体前叶激素具有抑制作用，抑制T细胞功能，抑制呼吸中枢兴奋性，并可减少肠道灌注。总的来说，小剂量多巴胺并无肾脏保护作用，临床上不应常规应用。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]和[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]越来越多的应用于感染性休克的治疗，而且有可能对急性肾衰竭具有预防作用。对于正常人和动物的研究显示，[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]明显减少肾血流量和尿量。但严重感染情况下，结果明显不同。[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]能够明显改善感染性休克患者的肾小球滤过率，并增加尿量，而且前瞻性研究显示，[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]组的病死率明显低于多巴胺组。当然，目前尚缺乏[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]对感染性休克急性肾衰竭预防效应的直接依据。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]尽管[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]一般用于[/size][size=12pt]大剂量常规升压药[/size][size=12pt]无效的顽固性的感染性休克，但最近的研究显示[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]对肾脏具有保护作用[/size][size=12pt]。[/size][size=12pt]肾小球滤过率主要由入球小动脉和出球小动脉的压力差决定，[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]收缩出球小动脉更明显，使肾小球滤过压明显增加，进而增加肾小球滤过率和尿量，发挥肾保护作用。已有小样本临床研究显示，[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]能够预防感染性休克患者发生急性肾衰竭，并明显优于其他血管活性药物，但需要多中心的随机对照研究进一步证实。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]2.药物导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]ICU危重病人救治中应用的不少药物具有肾毒性，有可能引起或加重肾功能损害。氨基糖苷类、万古霉素和两性霉素B等常用药物具有明显的肾毒性，避免应用肾毒性药物或采用更为合理的用药方法，有可能预防急性肾衰竭的发生。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]危重病人应用氨基糖苷类药物导致肾功能损害的发生率高达10%。氨基糖苷类药物主要通过肾小球滤过，在肾小管中部分被重吸收，并积聚在小管上皮细胞溶酶体中。其肾损害主要与溶酶体破坏和小管上皮细胞膜损伤，导致小管细胞坏死有关。氨基糖苷类药物是否导致肾损害，不仅与肾小管物浓度与作用时间有关，还与治疗疗程和既往是否具有肾损害病史有关。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]为降低肾毒性、预防急性肾衰竭的发生，氨基糖苷类药物的应用可遵循下列原则，（1）延长给药间隔，降低药物谷浓度：氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗菌药物，疗效主要与药物的峰浓度有关，而肾毒性主要与谷浓度有关。将药物的给药间隔延长，并不影响疗效，但有可能降低肾毒性。Olsen前瞻性观察了等剂量的妥布霉素不同给药间隔对ICU危重病肾脏功能的影响，与一日多次给药比较，每日一次给药组肾小管功能损伤明显减轻[/size][size=12pt][6][/size][size=12pt]。对于肾功能正常的病人应用氨基糖苷类药物的荟萃分析显示，将一日三次给药改变为一日一次给药，急性肾损害的发生率降低13%。也有研究显示，急性肾损害的发生率可降低50%（40%vs20%）。根据危重病人的肾功能情况，尽可能的将氨基糖苷类药物的给药间隔延长，有可能预防急性肾衰竭的发生。（2）适当缩短疗程：氨基糖苷类药物疗程<5d很少发生急性肾损害。最近的临床研究显示，作为联合用药之一的氨基糖苷类药物，疗程>5d与5d相比，疗效并不会进一步改善，因此，美国胸科学会和感染病学会（ATS/IDSA）2005年医院获得性肺炎的治疗指南中，明确推荐氨基糖苷类药物应用5d后可停用。（3）碱化尿液：存在肾损害高危因素的病人，应用氨基糖苷类药物时，可用碳酸氢钠碱化尿液，减少肾小管对药物的吸收。（4）监测血药药物：有条件的情况下，监测氨基糖苷类药物峰、谷浓度，以调整用药剂量。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]万古霉素导致急性肾功能损害的机制尚不清楚，但血药峰浓度>40ug/ml、谷浓度>10-15ug/ml，急性肾损害的发生率明显增加。因此，危重病人应用万古霉素时，应监测血药浓度。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]3.造影剂导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]影像学诊断应用的造影剂或增强剂可诱导急性肾衰竭，占医院获得性急性肾衰竭的10%。尽管肾功能正常的病人，造影后急性肾损害的发生率很低，但已有轻度肾损害的病人，应用造影剂后急性肾损害的发生率可达5%，而已有明显肾功能损害或的病人，应用的造影剂后急性肾损害的发生率可高达50%。可见，基础肾功能状态也是决定造影后是否发生急性肾损害的重要因素。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]造影剂诱导急性肾损害的机制包括：（1）造影剂在肾小管浓缩（常常浓缩100倍）引起渗透性利尿，通过管球平衡反馈导致肾小球滤过率明显降低。高渗性造影剂的刺激效应明显强于低渗或等渗造影剂；（2）造影剂刺激肾小球毛细血管痉挛，导致组织细胞缺氧；（3）造影剂诱导氧化应激性损伤，导致肾间质损伤。高渗性、离子型造影剂的肾损害发生率更高。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]造影剂诱导急性肾损害应当积极预防，目前认为有效的措施包括：（1）积极水化，促进造影剂的排泄：应用造影前后积极补充等渗生理盐水，一般在注射造影剂前静脉输注生理盐水250-500ml，之后12-24h给予1-2L生理盐水。积极的水化可使冠状动脉造影患者的急性肾损害发生率从2%降低到0.7%。（2）碱化尿液[/size][size=12pt][7][/size][size=12pt]：造影剂在酸性环境下易离子化，导致肾小管损伤。造影前1h静脉输注碳酸氢钠2ml/kg，之后6h给予1ml/kg.h，可使危重病人急性肾损害的发生率从13.6%显著降低到1.7%。（3）预防性应用N-乙酰半胱氨酸[/size][size=12pt][8][/size][size=12pt]：可预防造影剂造成的氧化应激性肾损伤。造影前静脉输注N-乙酰半胱氨酸600~0mg，造影后2天给予600~1200mg口服（一日两次），可使血流动力学不稳定的危重患者造影后急性肾损害的发生率明显降低，而且N-乙酰半胱氨酸对急性肾损害的预防效应具有剂量依赖性。N-乙酰半胱氨酸适用于大量补充生理盐水或碳酸氢钠受到限制的重症病人。当然，对于已经存在明显肾功能损害的重症患者，造影后立即做一次血液滤过，也能够显著的预防急性肾衰竭的发生。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]总之，[/size][size=12pt]ICU危重病患者中急性肾衰竭的高危人群，一旦发生急性肾衰竭，预后凶险，应用RIFLE分层诊断标准能够实现急性肾损伤的早期诊断，并采取积极措施，预防急性肾衰竭的发生，有可能最终改善危重病人的预后。[/size][size=12pt][/size]
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[size=12pt]参考文献[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]1.[/size][size=12pt]Kellum[/size][size=12pt]JA,[/size][size=12pt]Levin[/size][size=12pt]N[/size][size=12pt],Bouman[/size][size=12pt]C,etal.[/size][size=12pt]Developingaconsensusclassificationsystemforacute[/size]
[size=12pt]renalfailure[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CritCare2002,8:509C514[/size][size=12pt].[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]2.[/size][size=12pt]BellomoR,RoncoC,KellumJA,[/size][size=12pt]etal.[/size]
[size=12pt]T[/size][size=12pt]heADQI[/size]
[size=12pt]workgroup:AcuterenalfailureCdefinition,outcomemeasures,[/size]
[size=12pt]animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnology[/size]
[size=12pt]needs:theSecondInternationalConsensusConferenceofthe[/size]
[size=12pt]AcuteDialysisQualityInitiative（ADQI）Group.CritCare2004,[/size]
[size=12pt]8:R204-R212.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]3.[/size][size=12pt]BellM,LijestamE,GranathF,etal.Optimalfollow-uptimeaftercontinuousrenalreplacementtherapyinactualrenalfailurepatientsstratifiedwiththeRIFLEcriteria.NephrolDialTransplant,2005,20:354-360.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]4.[/size][size=12pt]Hoste[/size][size=12pt]EA,[/size][size=12pt]Clermont[/size][size=12pt]G,[/size][size=12pt]Kersten[/size][size=12pt]A,etal.[/size][size=12pt]RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospital[/size]
[size=12pt]mortalityincriticallyillpatients:acohortanalysis[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CriticalCare2006,10:R73[/size][size=12pt]-R83[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]5.[/size][size=12pt]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Early-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed,2001,345,1368-1377.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]6.[/size][size=12pt]Olsen[/size][size=12pt]KM[/size][size=12pt],Rudis[/size][size=12pt]MI[/size][size=12pt],Rebuck[/size][size=12pt]JA,etal.[/size][size=12pt]Effectofonce-dailydosingvs.multipledailydosingoftobramycin[/size]
[size=12pt]onenzymemarkersofnephrotoxicity[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CritCare[/size]
[size=12pt]Med2004;32:1678C1682[/size][size=12pt].[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]7.[/size][size=12pt]Marenzi[/size][size=12pt]G[/size][size=12pt],[/size]
[size=12pt]Assanelli[/size][size=12pt]E,[/size][size=12pt]Marana[/size][size=12pt]Ietal.[/size][size=12pt]N-Acetylcysteineand[/size][size=12pt]c[/size][size=12pt]ontrast-[/size][size=12pt]i[/size][size=12pt]nduced[/size][size=12pt]n[/size][size=12pt]ephropathyin[/size][size=12pt]p[/size][size=12pt]rimary[/size][size=12pt]a[/size][size=12pt]ngioplasty[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]NEnglJMed2006;[/size]
[size=12pt]354:[/size]
[size=12pt]2773-82.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]8.[/size][size=12pt]Merten[/size][size=12pt]GJ[/size][size=12pt],Burgess[/size][size=12pt]WP[/size][size=12pt],Gray[/size][size=12pt]LV[/size][size=12pt],[/size][size=12pt]etal.[/size][size=12pt][b]Preventionof[/b][/size][size=12pt][b]c[/b][/size][size=12pt][b]ontrast-[/b][/size][size=12pt][b]i[/b][/size][size=12pt][b]nduced[/b][/size]
[size=12pt][b]n[/b][/size][size=12pt][b]ephropathy[/b][/size]
[size=12pt][b]w[/b][/size][size=12pt][b]ith[/b][/size][size=12pt][b]s[/b][/size][size=12pt][b]odium[/b][/size]
[size=12pt][b]b[/b][/size][size=12pt][b]icarbonate[/b][/size][size=12pt][b]:[/b][/size][size=12pt][b]a[/b][/size]
[size=12pt][b]r[/b][/size][size=12pt][b]and[/b][/size][size=12pt][b]omized[/b][/size][size=12pt][b]c[/b][/size][size=12pt][b]ontrolled[/b][/size][size=12pt][b]t[/b][/size][size=12pt][b]rial[/b][/size][size=12pt][b].[/b][/size][size=12pt][b]JAMA,[/b][/size][size=12pt]2004;291:2328-2334[/size][size=12pt][/size]
[/size]
页:[1]
zjj_jmzy发表于2008-11-1101:04
ICU中急性肾衰竭的早期诊断与防治[size=12pt]急性肾衰竭是严重威胁危重病患者生命的常见。[/size][size=12pt]****HiddenMessage*****
[size=12pt]急性肾衰竭是严重威胁危重病患者生命的常见疾病。流行病学调查显示ICU中急性肾衰竭的患病率高达31%，甚至有报道达到78%。[/size][size=12pt]心脏术后肾功能障碍是影响病人生存独立因素，OR值是无肾功能障碍的7.9倍。对需要肾脏替代治疗的危重病人的研究也显示，疾病严重程度类似情况下，伴有[/size][size=12pt]急性肾衰竭[/size][size=12pt]病人的死亡风险高4倍（62.8%vs15.8%）。[/size][size=12pt]急性肾衰竭成为影响和决定ICU危重病人预后的关键性因素。加强ICU急性肾衰竭的早期诊断，积极防治，逆转急性肾衰竭的发生发展，对改善危重病人的预后，实属当务之急。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]一、急性肾衰竭的早期诊断与分级诊断[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]早期诊断是急性肾衰竭防治的关键。尽管急性肾衰竭已受到临床广泛的重视，治疗措施也取得长足的进步，遗憾的是，在教科书和文献中均缺乏统一的诊断标准，特别是危重病人急性肾衰竭的诊断标准。目前，对于急性肾衰竭的诊断标准多达三十多个[/size][size=12pt][1][/size][size=12pt]，甚至有学者以需要肾脏替代治疗作为诊断标准，这类病人的肾脏衰竭实际上已达到终末阶段，使早期治疗无从谈起，造成治疗延误。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]诊断标准不统一不但造成诊断和治疗的延误，而且也可造成流行病学研究结果不具可比性。文献报道ICU中急性肾衰竭的患病率1%~31%，而病死率也从19%到83%不等。若以肾脏替代治疗为急性肾衰竭的诊断标准，则病死率高达83%。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]诊断标准中肾功能损害程度与病死率明显相关。若以轻度肾功能损害为标准，则病死率明显较低，而以严重肾功能损害为标准，则病死率明显增加（R[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]=0.3963,P=0.007）。诊断标准中肾功能损害程度不同，急性肾衰竭患者的病死率也明显不同。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]急性肾衰竭理想的诊断标准应既能实现急性肾衰竭早期诊断，又能够准确反映其严重阶段。早期诊断有助于早期防治，是降低急性肾衰竭危重患者病死率的关键，但对急性肾衰竭终末阶段的研究和观察同样是重要的，比如，替代性治疗的疗效评估、终末急性肾衰竭对其它器官的影响和治疗，这也是目前存在众多不同诊断标准的原因。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]概括目前诸多的诊断标准，具有以下特点：（1）常用溶质清除能力间接反映肾脏功能，如血清肌酐浓度或尿素氮；（2）单位时间的尿量反映肾功能的急剧恶化，通常以24h尿量<400-500ml，或每小时尿量<0.5ml/kg持续24h；（3）对既往有肾脏损害病史者，采取不同标准[/size][size=12pt][1][/size][size=12pt]。这些特点对于建立新的诊断标准具有借鉴意义。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，由危重病和肾脏病专家组成的急性透析质量控制倡议组织（AcuteDialysisQualityInitiativeGroup）在2004年的第二次国际共识会议中，提出了急性肾衰竭的共识性分层诊断标准（表1）[/size][size=12pt][2][/size][size=12pt]。该标准试图涵盖从存在急性肾损伤危险性开始，到急性肾损伤的最严重阶段－急性肾功能衰竭的全过程，包括急性肾损伤危险（Risk）、急性肾损伤（Injury）、急性肾衰竭（Failure）三个阶段。同时这一标准也包括了肾功能丧失（Loss）和终末期肾功能丧失（End-stagekidneydisease）两个终末肾损害阶段。将这5个层次的英文的第一个字母连在一起，即RIFLE，因此，该急性肾损伤的分层诊断标准也称为RIFLE分层标准。[/size][size=12pt][/size]
[align=center][size=12pt][/size][/align]
[align=center][size=12pt]表1.急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[table][tr][td=1,1,163][size=12pt]分级[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]肾小球滤过率标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]尿量标准[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾损伤危险（Risk）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高1.5倍[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.5ml/kg.h持续6h[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾损伤（Injury）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高2倍[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.5ml/kg.h持续12h[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]急性肾衰竭（Failure）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=1,1,215][align=center][size=12pt]血清肌酐升高3倍，或血清肌酐[/size][size=12pt]³[/size][size=12pt]4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][td=1,1,189][align=center][size=12pt]<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]肾功能丧失（Loss）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=2,1,404][align=center][size=12pt]肾功能完全丧失超过4周[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][tr][td=1,1,163][size=12pt]终末性肾功能丧失[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]（End-stagekidneydisease）[/size][size=12pt][/size]
[/td][td=2,1,404][align=center][size=12pt]肾功能完全丧失超过3月[/size][size=12pt][/size][/align]
[/td][/tr][/table]
[size=12pt][/size]
[size=12pt]RIFLE分层诊断标准首先解决了急性肾衰竭的早期诊断问题，使临床早期诊断成为可能。该标准同时也包含了急性肾损害最严重的阶段－急性肾衰竭的诊断，并对终末期的肾功能丧失进行了定义。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]当然，RIFLE分层诊断标准的价值，还取决于其对急性肾功能损害的分层是否能够准确的反映危重患者的预后。RIFLE标准对急性肾功能损伤的分层能够用于评估接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的危重病患者的预后。Bell等学者回顾性的分析了需要CRRT治疗的危重病患者的预后，若以RIFLE标准对急性肾损伤进行分层分析，肾损伤程度为急性肾损伤危险（R）和急性肾损伤（I）的病死率分别为23.5%和22.0%，肾损伤程度达到急性肾衰竭（F）时，病死率显著增加到57.9%[/size][size=12pt][3][/size][size=12pt]。对于接受CRRT治疗的危重病人，RIFLE分层标准能够反映预后。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]最近，Hoste等学者进一步观察了RIFLE分层标准对5383例ICU危重病人的预后评估价值。根据RIFLE分层标准，67%的ICU危重病患者发生急性肾损害，其中急性肾损伤危险（R）、急性肾损伤（I）和急性肾衰竭（F）分别占12%、27%和28%[/size][size=12pt][4][/size][size=12pt]。28%（1510例）的ICU患者具有急性肾损伤危险（R），其中56%肾功能损害进一步恶化。不合并急性肾功能损害的患者病死率仅5.5%，发生急性肾功能损害者病死率明显增加。根据RIFLE标准对肾损害程度进行分层，急性肾损伤危险（R）、急性肾损伤（I）和急性肾衰竭（F）的病死率依次显著增加，分别为8.8%、11.4%和26.3%。可见，RIFLE分层标准能够有效的反映ICU危重病患者的预后，而且有助于急性肾损害的早期诊断，值得在ICU中推广应用[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]尽管RIFLE分层标准提出了急性肾功能损害的早期诊断标准，并通过分层能够有效的反映危重病患者的严重程度，但仍缺乏大规模的前瞻性研究对其进行评估，呼吁开展前瞻性多中心的临床观察，以评估RIFLE分层标准的早期诊断价值和预后价值。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt][/size]
[size=12pt]二、ICU中急性肾衰竭的早期防治[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]鉴于急性肾衰竭是导致危重病人预后凶险的重要原因，ICU危重病人是急性肾衰竭的高危人群，早期预防急性肾衰竭就显得十分重要。针对ICU中导致急性肾衰竭的常见原因，采取目标导向性的预防策略，有可能降低急性肾衰竭的患病率。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]1．严重感染导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]严重感染和感染性休克是导致缺血性急性肾衰竭的常见原因。严重感染患者中有9%-40%最终发生急性肾衰竭，感染的严重程度明显影响急性肾衰竭发生率。Rangel-Frausto的前瞻性研究显示，ICU全身性感染患者中有19%发生急性肾衰竭，随着感染恶化，急性肾衰竭患病率明显增加，严重感染和感染性休克患者急性肾衰竭的患病率分别达到23%和51%。当然，急性肾衰竭的发生，也使严重感染患者的病死率骤然升高。法国的一项研究显示，ICU严重感染患者的病死率高达45.2%，一旦发生急性肾衰，则病死率骤增到74.5%。可见早期防治严重感染导致的急性肾衰竭，对于最终改善严重感染的预后具有重要临床价值。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]缺血和炎症性损伤是严重感染导致急性肾衰竭的主要机制。上世纪九十年代以来，针对控制炎症反应的炎症性细胞因子单克隆抗体或阻断剂的研究一度给严重感染的治疗和急性肾衰竭的预防带来希望，然而，不仅单克隆抗体价格昂贵，而且所有的研究均以失败告终，看来试图单纯阻断一两个炎症介质来控制复杂的炎症反应网络，进而控制严重感染、预防急性肾衰竭的梦想，是难以实现的。积极纠正严重感染的低血容量状态，逆转肾脏缺血，就成为急性肾衰竭防治的希望。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]早期强化的目标性血流动力学（EGDT）是纠正严重感染肾脏低灌注的有效途径。Rivers等学者在严重感染或感染性休克发生6h内，通过积极液体复苏使中心静脉压（CVP）达到8-12mmHg，以纠正有效循环血容量不足，若平均动脉压仍低于65mmHg，则加用血管活性药物，恢复有效组织灌注。监测每小时尿量，使尿量>0.5ml/kg.h。同时监测中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]或SvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]），若ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]<70%，补充红细胞悬液，使红细胞压积>30%，以此重建和维持氧需要与氧供的平衡[/size][size=12pt][5][/size][size=12pt]。总的来说，EGDT6h的目标是CVP8-12mmHG，MAP>65mmHg，ScvO[/size][size=12pt]2[/size][size=12pt]>70％和尿量>0.5ml/kg.h。若6h内实现EGDT的目标，严重感染的病死率从46.5%显著降低到30.5%，而且急性肾衰竭的发生率也明显降低。早期有效的改善肾脏灌注成为预防严重患者发生急性肾衰竭的有效途径。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]至于早期液体复苏中液体种类对急性肾衰竭的发生的影响，目前尚无确切的证据说明胶体溶液和晶体溶液孰优孰劣，但是就恢复有效循环血量的速度和效率而言，胶体溶液明显优于晶体溶液。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]近年来，不同血管活性药物在急性肾衰竭防治中的地位备受关注。以往认为，多巴胺具有选择性肾血管扩张和增加尿量的作用，肾脏剂量的多巴胺[/size][size=12pt]（[/size][size=12pt]小剂量多巴胺[/size][size=12pt]）[/size][size=12pt]长期在临床上被广泛用于急性肾衰竭的防治。但多巴胺的肾脏保护作用缺乏充分的临床和实验研究证据：（1）[/size][size=12pt]3[/size][size=12pt]~[/size][size=12pt]5[/size][size=12pt]m[/size][size=12pt]g/kg.min[/size][size=12pt]的多巴胺对肾脏血管并无血管扩张作用，甚至有轻度的缩血管作用；（2）小剂量多巴胺增加尿量与其轻度抑制近曲小管钠的重吸收有关，但并不增加肌酐清除率；（3）大样本的临床对照研究观察了2ug/kg.min多巴胺对ICU危重患者急性肾衰竭的预防作用，结果既不能预防急性肾衰竭的发生，也不减少肾脏替代治疗的需要率；（4）最近一项荟萃分析也显示，小剂量多巴胺既不能预防危重病人发生急性肾衰竭，对病死率也无影响；（5）另外，多巴胺也存在明显不良作用，除引起心动过速外，还对垂体前叶激素具有抑制作用，抑制T细胞功能，抑制呼吸中枢兴奋性，并可减少肠道灌注。总的来说，小剂量多巴胺并无肾脏保护作用，临床上不应常规应用。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]和[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]越来越多的应用于感染性休克的治疗，而且有可能对急性肾衰竭具有预防作用。对于正常人和动物的研究显示，[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]明显减少肾血流量和尿量。但严重感染情况下，结果明显不同。[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]能够明显改善感染性休克患者的肾小球滤过率，并增加尿量，而且前瞻性研究显示，[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]组的病死率明显低于多巴胺组。当然，目前尚缺乏[/size][size=12pt]去甲肾上腺素[/size][size=12pt]对感染性休克急性肾衰竭预防效应的直接依据。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]尽管[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]一般用于[/size][size=12pt]大剂量常规升压药[/size][size=12pt]无效的顽固性的感染性休克，但最近的研究显示[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]对肾脏具有保护作用[/size][size=12pt]。[/size][size=12pt]肾小球滤过率主要由入球小动脉和出球小动脉的压力差决定，[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]收缩出球小动脉更明显，使肾小球滤过压明显增加，进而增加肾小球滤过率和尿量，发挥肾保护作用。已有小样本临床研究显示，[/size][size=12pt]血管加压素[/size][size=12pt]能够预防感染性休克患者发生急性肾衰竭，并明显优于其他血管活性药物，但需要多中心的随机对照研究进一步证实。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]2.药物导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]ICU危重病人救治中应用的不少药物具有肾毒性，有可能引起或加重肾功能损害。氨基糖苷类、万古霉素和两性霉素B等常用药物具有明显的肾毒性，避免应用肾毒性药物或采用更为合理的用药方法，有可能预防急性肾衰竭的发生。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]危重病人应用氨基糖苷类药物导致肾功能损害的发生率高达10%。氨基糖苷类药物主要通过肾小球滤过，在肾小管中部分被重吸收，并积聚在小管上皮细胞溶酶体中。其肾损害主要与溶酶体破坏和小管上皮细胞膜损伤，导致小管细胞坏死有关。氨基糖苷类药物是否导致肾损害，不仅与肾小管物浓度与作用时间有关，还与治疗疗程和既往是否具有肾损害病史有关。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]为降低肾毒性、预防急性肾衰竭的发生，氨基糖苷类药物的应用可遵循下列原则，（1）延长给药间隔，降低药物谷浓度：氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗菌药物，疗效主要与药物的峰浓度有关，而肾毒性主要与谷浓度有关。将药物的给药间隔延长，并不影响疗效，但有可能降低肾毒性。Olsen前瞻性观察了等剂量的妥布霉素不同给药间隔对ICU危重病肾脏功能的影响，与一日多次给药比较，每日一次给药组肾小管功能损伤明显减轻[/size][size=12pt][6][/size][size=12pt]。对于肾功能正常的病人应用氨基糖苷类药物的荟萃分析显示，将一日三次给药改变为一日一次给药，急性肾损害的发生率降低13%。也有研究显示，急性肾损害的发生率可降低50%（40%vs20%）。根据危重病人的肾功能情况，尽可能的将氨基糖苷类药物的给药间隔延长，有可能预防急性肾衰竭的发生。（2）适当缩短疗程：氨基糖苷类药物疗程<5d很少发生急性肾损害。最近的临床研究显示，作为联合用药之一的氨基糖苷类药物，疗程>5d与5d相比，疗效并不会进一步改善，因此，美国胸科学会和感染病学会（ATS/IDSA）2005年医院获得性肺炎的治疗指南中，明确推荐氨基糖苷类药物应用5d后可停用。（3）碱化尿液：存在肾损害高危因素的病人，应用氨基糖苷类药物时，可用碳酸氢钠碱化尿液，减少肾小管对药物的吸收。（4）监测血药药物：有条件的情况下，监测氨基糖苷类药物峰、谷浓度，以调整用药剂量。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]万古霉素导致急性肾功能损害的机制尚不清楚，但血药峰浓度>40ug/ml、谷浓度>10-15ug/ml，急性肾损害的发生率明显增加。因此，危重病人应用万古霉素时，应监测血药浓度。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]3.造影剂导致的急性肾衰竭[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]影像学诊断应用的造影剂或增强剂可诱导急性肾衰竭，占医院获得性急性肾衰竭的10%。尽管肾功能正常的病人，造影后急性肾损害的发生率很低，但已有轻度肾损害的病人，应用造影剂后急性肾损害的发生率可达5%，而已有明显肾功能损害或的病人，应用的造影剂后急性肾损害的发生率可高达50%。可见，基础肾功能状态也是决定造影后是否发生急性肾损害的重要因素。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]造影剂诱导急性肾损害的机制包括：（1）造影剂在肾小管浓缩（常常浓缩100倍）引起渗透性利尿，通过管球平衡反馈导致肾小球滤过率明显降低。高渗性造影剂的刺激效应明显强于低渗或等渗造影剂；（2）造影剂刺激肾小球毛细血管痉挛，导致组织细胞缺氧；（3）造影剂诱导氧化应激性损伤，导致肾间质损伤。高渗性、离子型造影剂的肾损害发生率更高。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]造影剂诱导急性肾损害应当积极预防，目前认为有效的措施包括：（1）积极水化，促进造影剂的排泄：应用造影前后积极补充等渗生理盐水，一般在注射造影剂前静脉输注生理盐水250-500ml，之后12-24h给予1-2L生理盐水。积极的水化可使冠状动脉造影患者的急性肾损害发生率从2%降低到0.7%。（2）碱化尿液[/size][size=12pt][7][/size][size=12pt]：造影剂在酸性环境下易离子化，导致肾小管损伤。造影前1h静脉输注碳酸氢钠2ml/kg，之后6h给予1ml/kg.h，可使危重病人急性肾损害的发生率从13.6%显著降低到1.7%。（3）预防性应用N-乙酰半胱氨酸[/size][size=12pt][8][/size][size=12pt]：可预防造影剂造成的氧化应激性肾损伤。造影前静脉输注N-乙酰半胱氨酸600~0mg，造影后2天给予600~1200mg口服（一日两次），可使血流动力学不稳定的危重患者造影后急性肾损害的发生率明显降低，而且N-乙酰半胱氨酸对急性肾损害的预防效应具有剂量依赖性。N-乙酰半胱氨酸适用于大量补充生理盐水或碳酸氢钠受到限制的重症病人。当然，对于已经存在明显肾功能损害的重症患者，造影后立即做一次血液滤过，也能够显著的预防急性肾衰竭的发生。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]总之，[/size][size=12pt]ICU危重病患者中急性肾衰竭的高危人群，一旦发生急性肾衰竭，预后凶险，应用RIFLE分层诊断标准能够实现急性肾损伤的早期诊断，并采取积极措施，预防急性肾衰竭的发生，有可能最终改善危重病人的预后。[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt][/size]
[size=12pt]参考文献[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]1.[/size][size=12pt]Kellum[/size][size=12pt]JA,[/size][size=12pt]Levin[/size][size=12pt]N[/size][size=12pt],Bouman[/size][size=12pt]C,etal.[/size][size=12pt]Developingaconsensusclassificationsystemforacute[/size]
[size=12pt]renalfailure[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CritCare2002,8:509C514[/size][size=12pt].[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]2.[/size][size=12pt]BellomoR,RoncoC,KellumJA,[/size][size=12pt]etal.[/size]
[size=12pt]T[/size][size=12pt]heADQI[/size]
[size=12pt]workgroup:AcuterenalfailureCdefinition,outcomemeasures,[/size]
[size=12pt]animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnology[/size]
[size=12pt]needs:theSecondInternationalConsensusConferenceofthe[/size]
[size=12pt]AcuteDialysisQualityInitiative（ADQI）Group.CritCare2004,[/size]
[size=12pt]8:R204-R212.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]3.[/size][size=12pt]BellM,LijestamE,GranathF,etal.Optimalfollow-uptimeaftercontinuousrenalreplacementtherapyinactualrenalfailurepatientsstratifiedwiththeRIFLEcriteria.NephrolDialTransplant,2005,20:354-360.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]4.[/size][size=12pt]Hoste[/size][size=12pt]EA,[/size][size=12pt]Clermont[/size][size=12pt]G,[/size][size=12pt]Kersten[/size][size=12pt]A,etal.[/size][size=12pt]RIFLEcriteriaforacutekidneyinjuryareassociatedwithhospital[/size]
[size=12pt]mortalityincriticallyillpatients:acohortanalysis[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CriticalCare2006,10:R73[/size][size=12pt]-R83[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]5.[/size][size=12pt]RiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Early-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed,2001,345,1368-1377.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]6.[/size][size=12pt]Olsen[/size][size=12pt]KM[/size][size=12pt],Rudis[/size][size=12pt]MI[/size][size=12pt],Rebuck[/size][size=12pt]JA,etal.[/size][size=12pt]Effectofonce-dailydosingvs.multipledailydosingoftobramycin[/size]
[size=12pt]onenzymemarkersofnephrotoxicity[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]CritCare[/size]
[size=12pt]Med2004;32:1678C1682[/size][size=12pt].[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]7.[/size][size=12pt]Marenzi[/size][size=12pt]G[/size][size=12pt],[/size]
[size=12pt]Assanelli[/size][size=12pt]E,[/size][size=12pt]Marana[/size][size=12pt]Ietal.[/size][size=12pt]N-Acetylcysteineand[/size][size=12pt]c[/size][size=12pt]ontrast-[/size][size=12pt]i[/size][size=12pt]nduced[/size][size=12pt]n[/size][size=12pt]ephropathyin[/size][size=12pt]p[/size][size=12pt]rimary[/size][size=12pt]a[/size][size=12pt]ngioplasty[/size][size=12pt].[/size][size=12pt]NEnglJMed2006;[/size]
[size=12pt]354:[/size]
[size=12pt]2773-82.[/size][size=12pt][/size]
[size=12pt]8.[/size][size=12pt]Merten[/size][size=12pt]GJ[/size][size=12pt],Burgess[/size][size=12pt]WP[/size][size=12pt],Gray[/size][size=12pt]LV[/size][size=12pt],[/size][size=12pt]etal.[/size][size=12pt][b]Preventionof[/b][/size][size=12pt][b]c[/b][/size][size=12pt][b]ontrast-[/b][/size][size=12pt][b]i[/b][/size][size=12pt][b]nduced[/b][/size]
[size=12pt][b]n[/b][/size][size=12pt][b]ephropathy[/b][/size]
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小恋。发表于2009-9-1419:14
谢谢楼主的分享咯，我搬走了。我的沙发哎..笑~页:[1]
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